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Bessere Chancen im Kampf gegen Prostatakrebs (2)

 

Teil 2 des Artikels

Fortschritte in der Diagnostik und Behandlung dieser häufigen Krebserkrankung versprechen vielen Betroffenen ein längeres Überleben bei besserer Lebensqualität. 

von Marc B. Garnick und William R. Fair 
Spektrum der Wissenschaft, Ausgabe Mai 5/1999

Mit freundlicher Genehmigung von Spektrum der Wissenschaft

      bundesverband prostatakrebs selbsthilfe spektrumderwissenschaft

Die Entwicklungsstadien des Prostatakrebses

Stadium Unterstadium Typische Behandlungsmethoden

T1
mikrospokisch kleiner Tumor; auf die Prostata beschrämkt. Drüse fühlt sich beim Abtatsten normal an.

T1a
Tumor in Prostatagewebe entdeckt, das aus anderen Gründen als einem Krebsverdacht entnommen wurde; weniger als 5 Prozent des Präparats sind bösartig.

bundesverband prostatakrebs selbsthilfe stadt1a

Beobachtung, operative Entfernung der Prostata (Prostatektomie) oder örtliche Bestrahlung

T1b
genau wie T1a, aber mehr als 5 Prozent der Gewebeprobe ist krebsartig entartet.bundesverband prostatakrebs selbsthilfe stadt1b

Operation oder Bestrahlung, eventuell kombiniert mit einer Hormonthearpie (sie soll die Aktivität männlicher Hormone unterbinden, die das Tumorwachstum fördern)

T1c
Tumor bei einer Biopsie entdeckt, die auf Grund eines erhöhten PSA-Spiegels durchgeführt wurde, kann weniger ausgedehnt sein als ein 1b-Tumorbundesverband prostatakrebs selbsthilfe stadt1c

Stadium T2
ertastbarer Tumor, der auf die Prostata beschränkt ist

T2a
Tumor nimmt weniger als die Hälfte eines Drüsenlappens einbundesverband prostatakrebs selbsthilfe stadt2a

wie für T1b

T2b
Tumor nimmt mehr als die Hälfte eines Drüsenlappens einbundesverband prostatakrebs selbsthilfe stadt2b

T2c
Tumor hat beide Lappen befallenbundesverband prostatakrebs selbsthilfe stadt2c

Stadium T3
Tumor hat begonnen, sich über dir Prostata hinaus auszubreiten

T3a
Tumor, der über die Prostata hinausreichtbundesverband prostatakrebs selbsthilfe stadt3a

Bestrahlung mit Hormontherapie, bei manchen Patienten Operation

T3b
Tumor ist in die Samenbläschen eingebrochenbundesverband prostatakrebs selbsthilfe stadt3b

Bestrahlung mit Hormontherapie

Stadium T4
Tumor der mit der Umgebung verwachsen ist und sich deutlich über die Prostata hinaus in umgebende Strukturen ausgebreitet hat
bundesverband prostatakrebs selbsthilfe stadt4

Hormontherapie, eventuell mit Bestrahlung, um Symptome auf Grund lokaler Verengungen zu mildern; die Behandlung zählt eher auf Linderung denn auf Heilung (unter anderm soll sie das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen.

Stadium D1.5
Begriff aus einem früher benutzten Einstufungssystem, lokaler, wiederaufflackernder Tumorherd (Rezidiv) oder Metastasen, angezeigt durch einen ansteigenden PSA-Spiegel nach einer auf Heilung abzielenden Operation oder Bestrahlung.
bundesverband prostatakrebs selbsthilfe stadd15

Beobachtung, Bestrahlung des Prostatabereichs, Hormontherapie, experimentelle Therapien oder eine Kombination von Methoden; Behandlung kann auf eine Heilung zielen, wenn das Rezidiv nahe des ursprünglichen Tumorsitzes auftritt.

metastasierender
Krebs

N+
Tumor hat sich in die Lymphknoten des Beckens ausgebreitet
bundesverband prostatakrebs selbsthilfe stadnplus

Hormontherapie, gewöhnlich zur Linderung

M+
Tumor hat sich über die Lymphknoten des Beckens hinaus ausgebreitet
bundesverband prostatakrebs selbsthilfe stadmplus

wie für N+-Tumor

D3
Tumor ist gegen Hormontherapie resistent geworden
bundesverband prostatakrebs selbsthilfe stadd3

lindernde Chemotherapie oder experimentelle Therapien

 

Fehleinschätzungen des Tumors mindern 

Trotz aller Bemühungen stufen Ärzte das Krebsstadium erstaunlich oft zu niedrig ein – der Tumor ist in Wirklichkeit bereits weiter fortgeschritten. Das gilt vor allem für die sogenannte "klinische" Stadieneinteilung, die auf den beschriebenen Untersuchungen vor Therapiebeginn beruht, in geringerem Maße aber auch für die "chirurgische" oder "pathologische" Einstufung, die gewöhnlich ein besseres Bild des wahren Zustands liefert. Bei dieser zweiten Beurteilung durchmustern Pathologen das gesamte Gewebe, das bei einer Prostata- Operation entfernt wurde, darunter den Bereich um die Drüse sowie gewisse Lymphknoten und die Samenbläschen. 
Externe bösartige Zellen zeigen an, daß der Tumor nicht wie angenommen auf das Organ beschränkt ist und mit ziemlicher Wahrscheinlichkeit bereits – unerkannte – Metastasen gebildet hat. Mehrere Studien der letzten Jahre haben eine beunruhigend hohe Quote an Fehleinschätzungen aufgedeckt. Ein noch auf die Prostata beschränkter Tumor – laut klinischer Einstufung – ist in bis zu der Hälfte der Fälle bereits fortgeschrittener und deshalb möglicherweise nicht mehr durch eine Operation oder Bestrahlung auszumerzen. Und etwa jeder zehnte bis dritte Mann, der nach einer solchen Therapie der pathologischen Überprüfung zufolge geheilt scheint, erleidet später einen Rückfall; entweder waren in solchen Fällen dennoch Krebszellen im Bereich der Prostata zurückgeblieben oder verborgene Metastasen nicht erkannt worden. Das erste Warnzeichen für einen Rückfall ist häufig wiederum ein Anstieg des PSA- Spiegels – und das bereits fünf bis zehn Jahre, bevor die sogenannten Sekundärtumoren Symptome verursachen.
Neue Methoden sind im Kommen, die eine bessere Darstellung der Primärtumoren ermöglichen – und damit eine genauere klinische Diagnostik. Bei den meisten Patienten kann weder eine Computer-Tomographie noch eine herkömmliche Ultraschalluntersuchung (Sonographie) ein klares Bild des Tumors oder seiner Ausdehnung über die Prostata hinaus liefern. Eine vielversprechende, aber noch experimentelle Ultraschalltechnik nutzt ein signalverarbeitendes Verfahren, das als Spektralanalyse bekannt ist. Die Geräte werten sämtliche Informationen in den von der Prostata zurückgeworfenen Schallechos aus, und nicht nur einen Bruchteil wie bisher. Den kompletten Datensatz wandeln moderne Computerprogramme in eine dreidimensionale Ansicht der Drüse um, auf der sich der Tumor farbig abheben läßt. 
Geprüft werden auch neue Ansätze bei der Kernspin-Tomographie (Magnetresonanz- Tomographie). Die Geräte erzeugen um einen Patienten herum Magnetfelder und liefern nach Auswertung bestimmter Signale ebenfalls Querschnittbilder des Körperinneren. Die meisten Systeme können Prostatatumoren nicht in hoher Auflösung darstellen. Wird dem Patienten aber ein kleiner Sender für elektromagnetische Wellen in den Enddarm eingeführt (eine "endorektale Spule"), läßt sich auf den erzeugten Bildern oftmals erkennen, ob und wie weit die Geschwulst über die Vorsteherdrüse hinausgewachsen ist. Mit einer Kernspin- Spektroskopie, welche die Stoffwechselaktivität in dem interessierenden Bereich mißt, ist unter Umständen noch weiter zwischen normalem und bösartigem Gewebe zu unterscheiden (siehe Bildgebende Verfahren). Eine mikroskopisch feine Ausbreitung können jedoch weder Ultraschall- noch kernspin-tomographische Untersuchungen erfassen. 
Eine stärker mathematisch orientierte Strategie zum Einschätzen der wirklichen Ausdehnung wird neuerdings als Entscheidungshilfe für die Wahl der Behandlungsmethoden eingesetzt. Sie berücksichtigt die Wahrscheinlichkeit einer klinisch zu niedrigen Einstufung – daß also ein Mann mit vermeintlich organbeschränktem Prostatakrebs tatsächlich bereits einen ausgedehnteren Primärtumor oder sogar Metastasen hat. Hierfür existieren verschiedene prognostische Tabellen. Eine davon wurde 1997 veröffentlicht; Ärzte wie Patienten ziehen sie in den USA bereits häufig zu Rate (siehe Unterschätzte Tumoren). 

Unterschätzte Tumoren
Eine neue prognostische Tabelle gibt Entscheidungshilfen für die Therapie

Mit dem derzeit verfügbaren diagnostischen Instrumentarium läßt sich vor einer Operation nicht mit Sicherheit ermitteln, ob ein Krebsherd wirklich noch auf die Prostata beschränkt ist, so daß das radikale Herausschneiden Sinn macht. Die Ärzte möchten aber ihre Patienten nicht unnötig einer einschneidenden Therapie aussetzen. Eine mittlerweile oft auch von Patienten in den USA zu Rate gezogene Entscheidungshilfe bietet eine prognostische Tabelle, die vor zwei Jahren erschienen ist.  Für sie wurde eine große Anzahl Patienten nach drei Kriterien unterteilt: nach dem klinischen Stadium ihres Tumors, dessen Entartungsgrad in Gewebeproben sowie ihrem PSA-Spiegel jeweils vor der Operation. Aufgelistet wurde dann, wie es den Männern in jeder Kategorie nach der Operation und erneuter Einstufung erging. Die Tabelle ist komplex, unterstreicht aber, daß im allgemeinen mit steigender Tumorgröße, PSA-Konzentration und Bösartigkeit (nach sogenannter Gleason-Einstufung) die Wahrscheinlichkeit wächst, daß eine Geschwulst unterschätzt wird. Anhand dieser präzisen Zahlen kann der Arzt besser den wahren Zustand des Patienten vorhersagen und die Therapie entsprechend darauf abstimmen. Beispieisweise ergibt sich aus der Tabelle, daß etwa 80 Prozent der Patienten mit einem klinisch kleinen, aber  tastbaren Krebsherd (Unterstadium  T2a), einem niedrigen PSA-Spiegel (höchstens 4) und den niedrigsten Gleason-Einstufungen (2 bis 4) wirklich eine  auf das Organ beschränkte Erkrankung haben. (Die Abbildung zeigt weitere Beispiele.) Außerdem ist bei diesen Patienten unwahrscheinlich, daß sich in den ausgewählten Lymphknoten, aus denen bei der Studiengruppe auch Biopsien entnommen wurden, Anzeichen von Metastasen finden. Eine Operation wäre daher eine vernünftige Behandlung mit hohen Heilungschancen. 
Dagegen haben vermutlich nur fünf Prozent der Patienten mit einem Prostatatumor im gleichen klinischen Stadium,  aber einem PSA-Spiegel von über 20 und den höchsten Gleason-Summen (8 bis 10) wirklich eine auf das Organ beschränkte Erkrankung, und bei mehr als 20 Prozent sind bereits Metastasen in den Lymphknoten zv erwarten. Die meisten Männer in dieser Gruppe wären demnach mit einer Operation allein  wahrscheinlich nicht zu heilen. Andere Optionen – etwa eine Kombination von lokaler Bestrahlung und systemischer, den ganzen Körper erfassender Hormontherapie – sind deshalb zu erwägen.

bundesverband prostatakrebs selbsthilfe spektrumdw7

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Quelle: Aian W. Partin et al., "Journal of the American Medical Association", 14. Mai 1997

 

Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Tumor tatsächlich auf das Organ beschränkt ist (linke Diagramme) und noch nicht in die Beckenlymphknoten metastasiert hat (rechte Diagramme), ist im allgemeinen um so  höher, je tiefer drei Werte vor der Operation liegen: das klinisch bestimmte Stadium (hier Tlc und T2c), der PSA-Spiegel und die sogenannte Gleason-Summe  (ein Indikator für die Aggressivität eines Tumors; farbige Symbole).      bundesverband prostatakrebs selbsthilfe spektrumdw9

 

Abwarten oder behandeln?

Andere neuartige Ansätze zur Klärung des wirklichen Tumorstadiums betreffen spezifisch Merkmale, mit denen sich die Aggressivität der Erkrankung beurteilen läßt. Gesucht wird dabei nach neuen Anhaltspunkten dafür, wie schnell eine Geschwulst weiterwächst und Metastasen bildet. Mit solchen Tests wäre leichter vorab zu erkennen, wer eine prompte und möglicherweise nicht mehr nur lokale, also "systemische" Therapie braucht. Umgekehrt dürften sie die Entscheidung erleichtern, welche im Prinzip heilbaren Tumoren gar nicht ausgemerzt werden müssen – weil sie so langsam wachsen, daß sie aller Wahrscheinlichkeit nach die Lebenszeit des Patienten nicht verkürzen und keine Beschwerden verursachen werden. 
Die Aggressivität eines Tumors bestimmt ferner, welchem bereits operierten oder bestrahlten Patienten eine systemische Nachfolgebehandlung etwa mit Hormonen anzuraten ist. Eine ganz neue Bewertungshilfe liefert wiederum die Statistik. Peter C. Albertsen hat mit einigen Kollegen anderer Institutionen vom Gesundheitszentrum der Universität von Connecticut in Storrs im vergangenen Jahr die 15-Jahres-Überlebensstatistiken für mehr als 750 Patienten mit offenbar organbegrenztem Krebs in einer Übersicht zusammengestellt, aufgeschlüsselt nach dem Gleason-System zum Zeitpunkt der Diagnose. Das Ergebnis: Männer mit Prostatatumoren der Gleason-Summe 2 bis 4 haben nur ein minimales Risiko von 4 bis 7 Prozent, innerhalb von 15 Jahren daran zu sterben; bei Summen von 8 bis 10 hingegen liegt das Risiko bei 60 bis 87 Prozent für die gleiche Spanne – selbst wenn die Patienten bei der Diagnose schon bis zu 74 Jahre alt waren. 
In der Tendenz deuten solche Ergebnisse darauf hin, daß Männer mit anscheinend organbeschränkten Tumoren und den drei niedrigsten Gleason-Graden berechtigte Hoffnung haben, allein mit einer engmaschigen medizinischen Überwachung auszukommen. 
Patienten am anderen Ende der Skala, bei den drei höchsten Gleason-Graden, wird es dagegen ohne Behandlung wahrscheinlich schlecht ergehen. Die Mitte dieses Spektrums bleibt jedoch ein Problem: Für Summen-Wert 5 beträgt das Risiko, bei Verzicht auf eine Therapie binnen 15 Jahren an Prostatakrebs zu sterben, 6 bis 11 Prozent – für den nächsthöheren Wert schon 18 his 30 Prozent und für den nochmals höheren sogar 42 bis 70 Prozent. 


Bessere Diagnostik- effektivere Therapien

Bei mehreren experimentellen oder erst im Forschungsstadium befindlichen Ansätzen geht es um "molekulare Kriterien", anhand derer sich das Verhalten des Tumors vorhersagen ließe. Im Visier sind genetische Veränderungen sowie Abweichungen in der Konzentration oder Struktur von Proteinen, wie sie eher für metastasierenden Prostatakrebs charakteristisch sind als für lokalisierte Tumoren oder normales Gewebe der Drüse. Derartige Auffälligkeiten in Gewebeproben deuten darauf hin, daß der Krebs womöglich schnell wächst und zur Metastasierung neigt. So erfaßt ein neuer, noch unerprobter Test Mutationen im p53-Gen, das in seiner gesunden Form ein sogenanntes Tumorsuppressor-Gen ist (ein Anti-Krebsgen sozusagen). Defekte Versionen tauchen bei vielen bösartigen Erkrankungen auf, in primären Prostatatumoren allerdings nur selten, gelegentlich aber in Metastasen davon. Daher bedeutet der Nachweis eines veränderten p53-Gens in einer Biopsieprobe oder in der herausoperierten Drüse, daß der Tumor wahrscheinlich nicht zu den nur langsam fortschreitenden zählt selbst wenn er noch mikroskopisch klein und sein Gewebe gut organisiert ist. 
Als weitere Indikatoren für Aggressivität werden ein erhöhter Gehalt der Proteine Bcl-2 und Bcl-6 sowie das Auftreten eines Enzyms namens Telomerase untersucht. Alle drei Moleküle scheinen dazu beizutragen, daß Krebszellen überleben können, lange nachdem sie als normale Zellen hätten sterben sollen. Aus der Erforschung tumor-assoziierter Moleküle ergeben sich auch Möglichkeiten, Metastasen gezielt ausfindig zu machen. 
Eine vielversprechende Methode basiert vor allem auf speziellen radioaktiv markierten Antikörpern, die ins Blut injiziert werden. Die molekularen Spürhunde verteilen sich im Körper und bleiben an verirrten Prostatazellen haf- ten. Weil normale Zellen der Drüse nicht außerhalb ihres Herkunftsortes überleben, muß es sich um abgewanderte Krebszellen handeln, die durchaus schon Metastasen etabliert haben könnten. 
Ein Testsystem mit einem Antikörper gegen das Protein "prostataspezifisches Membran-Antigen" befindet sich in einem frühen Anwendungsstadium, weitere werden erforscht. 
Auch die Behandlungsmethoden entwickeln sich weiter. Vor allem die Fortschritte bei der Bestrahlung und der Hormontherapie verbessern inzwischen die Überlebensaussichten vieler Patienten. 
Bei der klassischen Strahlenbehandlung wird von außen bestrahlt. Dabei "feuert" ein Linearheschleuniger, der sich um den Patienten bewegt, ein Bündel intensiver Röntgen- oder Gammastrahlen aus verschiedenen Richtungen auf die Prostata. Durch die Rotation des Strahls wird die Belastung von gesundem Gewehe "in der Schußlinie" in Grenzen gehalten und gleichzeitig der Tumor mit einer hohen Gesamtdosis belastet. Gesundes Gewebe nahe der Drüse ist aber trotzdem potentiell schädlichen Dosen ausgesetzt. In einer neueren Untersuchung, die Patienten über fünf Jahre verfolgte, erschien dieses Vorgehen für relativ kleine organbeschränkte Tumoren genauso erfolgreich wie das operative Entfernen der Prostata. Bei größerer Tumormasse reicht allerdings die Standardstrahlendosis unter Umständen nicht aus, um alle Krebszellen ahzutöten. Höhere Dosen könnten jedoch zu unakzeptablen Schäden der Strukturen im Umfeld des Organs führen. 
Gelöst wird das Problem mit einer relativ neuen Technik, die mittlerweile in den meisten größeren medizinischen Zentren zur Verfügung steht. Dank der "dreidimensionalen konfor- mierten Bestrahlung" lassen sich organbeschränkte Tumoren mit zuvor undenkbar hohen Dosen abtöten, ohne das Risiko einer Schädigung von umgebendem Gewebe zu erhöhen. Aus computer-tomographischen Daten erstellt ein Rechner zunächst dreidimensionale Ansichten der Prostata, wie der rotierende Beschleuniger sie "sehen" würde. 
Der Computer steuert dann die Form des Strahlbündels, so daß es sich in jeder Stellung genau der Ausdehnung der Prostata des Patienten anpaßt. Auf diese Weise wird die Menge an Strahlung, die außerhalb der Drüse auftrifft, möglichst gering gehalten. Wenn auch noch nicht schlüssig bewiesen ist, daß dieses vielversprechende Verfahren höhere Heilungsraten erzielt als die Standardbestrahlung, so scheint es zumindest die Nebenwirkungen zu verringern. Leider ist es teurer – und deshalb dürfte erst der Beweis einer höheren Wirksamkeit ihm allgemeine Anerkennung verschaffen. 


 Nicht wenige Männer entscheiden sich für eine ganz andere Form der Bestrahlung: die "Brachytherapie". Dazu transplantiert ein Urologe in Zusammenarbeit mit einem Strahlentherapeuten reiskorngroße Kapseln mit radioaktivem Material direkt in die Prostata, die dadurch von innen, also auf kurze (griechisch brachy) Entfernung bestrahlt wird. Patienten bevorzugen vielfach dieses Verfahren, weil die Implantation relativ einfach ist, selten mehr als zwei Tage Krankenhausaufenthalt erfordert und keine größere Operationswunde hinterläßt (diese Therapie ist in Deutschland weniger verbreitet). 
Wenn der Tumor über die Prostata hinausgewachsen ist, kann zusätzlich von außen bestrahlt werden, um seine Ausläufer anzugreifen. Als die Brachytherapie vor Jahrzehnten eingeführt wurde, erschien sie vielversprechend, aber die langfristigen Ergebnisse waren nicht zufriedenstellend. Die radioaktive "Saat" mußte blind, also ohne Hilfe bildgebender Verfahren, eingepflanzt werden. Oft bekamen Teile der Prostata nur wenig oder nichts davon ab. Heute plazieren viele Ärzte bei der Brachytherapie eine Schablone zwischen Hodensack und Enddarm und überwachen ihre Arbeit außerdem am Ultraschallmonitor; so ist eher eine gleichmäßige Verteilung der Implantate gewähleistet (siehe folgende Abbildung). 

Dreidimensionale 
Konformationstherapie 
Selbst höhere Strahlendosen sind ohne  größere Nebenwirkungen möglich 
Wie bei der Standard-Strahlentherapie bewegt sich ein Linearbeschleuniger um den Patienten und  lenkt so das von ihm erzeugte Bündel  Röntgen- oder Gammastrahlen aus  verschiedenen Richtungen auf die befallene Drüse.
Der eigentliche Trick nun bei der Konformationsmethode: 
Vor der Behandlung wird anhand digitaler Bilddaten ein virtuelles dreidimensionales Modell der Prostata erstellt, wie es der Beschleuniger aus  den jeweiligen Richtungen "sehen" würde. Ein Computer formt dann beispielsweise rnittels einer variablen Blende den Umriß des Strahlenbündels jeweils passend zur momentanen  "Ansicht" (Ausschnittvergrößerungen). 
Auf diese Weise verringert sich die Dosis, die unbeabsichtigt Blase, Enddarm und andere Strukturen trifft. 
 
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bundesverband prostatakrebs selbsthilfe spektrumdw11      Eine Form der inneren Bestrahlung, die Brachytherapie, brachte früher bei Prostatakrebs enttäuschende Ergebnisse. Die in die Vorsteherdrüse (hier nicht sichtbar) eingepflanzten Miniaturkapseln mit radioaktivem Material (rot hervorgehoben) waren oft zu ungleichmäßig verteilt, so dass die Strahlung an manchen Stellen nicht ausreichte. Heute ermöglichen auf den Patienten gelegte Prostata-Masken und die gleichzeitige Ultraschallkontrolle eine bessere Positionierung – mit wesentlich größerem Erfolg.

 

Für Tumoren im Frühstadium (T1 oder T2), die relativ wenig aggressiv aussehen (Gleason-Summe höchstens 6), scheint dieser Ansatz inzwischen etwa genauso wirksam zu sein wie äußerliche Bestrahlungen oder Operation. 

Einige medizinische Zentren bieten eine andere, relativ einfache Methode zur Behandlung von Prostatatumoren an: die Kryotherapie (griechisch kryos, Kälte oder Frost). Dabei wird der Krebsherd mit Sonden stark tiefgekühlt, die Flüssigstickstoff oder flüssiges Argongas enthal- ten. (Die sich bildenden Eiskristalle und andere Effekte zerstören Zellen.) Das Risiko für Nebenwirkungen, vor allem Inkontinenz, ist allerdings hoch, und wie gut das Verfahren Tumoren beseitigen kann, ist noch unbekannt. Wir können die Kryochirurgie daher meist nicht als Therapie der ersten Wahl empfehlen; sie mag aber dann angebracht sein, wenn eine Bestrahlung versagt hat. 
Wirklich beeindruckt sind wir indes von jüngsten Ergebnissen zu einer ergänzenden Hormonbehandlung – als Unterstützung der beiden klassischen auf Heilung abzielenden Therapien. 

Quelle: Michel Bolla et al...New England Journal of Medicine", 31. Juli 1997 

 Die Kombination von Hormonbehandlung und Bestrahlung erwies  sich in einer Europäischen Studie an 415 Patienten als besser als  die Bestrahlung allein. Die nach dreijähriger Therapie in die Zukunft  hochgerechneten Überlebenszeiten unterschieden sich deutlich. Die  meisten Patienten litten an einem lokalen fortgeschrittenen Tumor  (T3 oder T4). Die Hormontherapie richtet sich gegen Krebszellen, die  bei der lokalen Bestrahlung nicht oder nur ungenügend erfaßt  wurden. Sie unterbindet vor allem die Produktion oder Wirkung des 
 männlichen Hormons Testosteron; es fördert das Wachstum von  Prostatatumoren.

 

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Vorläufige Berichte deuten darauf hin, daß eine derartige Kombination besser wirkt als die jeweilige Standardtherapie allein. 
Eine sogenannte "neoadjuvante" Hormontherapie wird vor einer Operation oder Bestrahlung verabreicht, eine "adjuvante" dagegen danach beziehungsweise gleichzeitig. Ziel der Vorbehandlung ist, große Tumoren zu verkleinern, so daß sie sich leichter durch eine Bestrahlung oder Operation beseitigen lassen. Bei der Brachytherapie ist es für die Ärzte beispielsweise schwierig, die radioaktiven Mikrokapseln überall in ein großes Geschwulst einzupflanzen. Eine vorherige Verringerung der Tumormasse kann die Prozedur vereinfachen, zudem die Erfolgsaussichten verbessern und die Nebenwirkungen mindern. 
Ziel der adjuvanten Hormontherapie ist dagegen, eventuell im Körper verbliebene Krebszellen zu beseitigen. Das können einzelne Zellen im Bereich des ursprünglichen Tumors sein oder losgebrochene, abgewanderte, die sich vielleicht zu Tochtergeschwülsten entwickeln. 
Eine Hormonbehandlung vor oder während einer Strahlentherapie erhöht überdies möglicherweise die Empfindlichkeit von Prostatakrebszellen gegenüber Bestrahlung. Darauf deuten jedenfalls tierexperimentelle Studien hin. 
Die Hormontherapie besteht gewöhnlich aus der Kombination zweier Klassen von Wirkstoffen. Die eine umfaßt die sogenannten "Superagonisten" des Gonadotropin-Freisetzungshormons: Sie imitieren diesen vom Gehirn abgegebenen Botenstoff, der letztlich die Hoden Testosteron ausschütten läßt und über dieses wichtigste männliche Geschlechtshormon eigentlich das Wachstum von Prostata-Tumoren fördern würde. 
Die Superagonisten jedoch führen nur anfangs zu einer gesteigerten Abgabe von Testosteron – nach wenigen Wochen hemmen sie indirekt die Produktion, so daß die Tumoren schrumpfen. Die andere Wirkstoffklasse umfaßt Anti-Androgene, die freigesetztes Testosteron daran hindern, seine Wirkung zu entfalten. 
Ein dauerhaftes, nicht reversibles Unterbinden der Testosteron-Produktion ist ebenfalls möglich: durch das operative Entfernen beider Hoden (die beidseitige Orchiektomie). Die beeindruckendsten Ergebnisse bei klinischen Studien erbrachte eine Kombination von Bestrahlung und Hormontherapie. Ein Beispiel dafür ist eine europäische Studie an 415 Männern mit Prostata-Karzinom: Gegenüber der lediglich bestrahlten Gruppe überlebten die Patienten im Schnitt länger, die zusätzlich drei Jahre lang eine adjuvante Therapie erhielten; Hochrechnungen zufolge würden 79 Prozent von ihnen, aber nur 62 Prozent der anderen Gruppe auch noch nach fünf Jahren leben. Die Studie erlaubt allerdings keine Aussagen dar- über, ob die Kombination mit Bestrahlung besser ist als die Hormontherapie allein, da keine entsprechende Untergruppe einbezogen war. 
Was eine Vorbehandlung mit Hormonen anbelangt, so sind die Langzeituntersuchungen hierzu noch nicht abgeschlossen, aber manche Studien sprechen für einen Vorteil auch dieser Methode. 
Eine davon läuft am Memorial-Sloan-Kettering-Krebszentrum in New York. Dort hat einer von uns (Fair) mit seinen Kollegen untersucht, wie weit die Vorbehandlung sicherstellen kann, daß ursprünglich als organbegrenzt eingestufte Prostatatumoren es bei der Operation dann auch tatsächlich sind. Nach einer dreimonatigen Hormontherapie vorab lag der Anteil höher, und im Bereich der Außenränder des entfernten Gewebes fanden sich deutlich seltener verstreute Krebszellen. 
Noch muß untersucht werden, ob diese Art der Tumorbekämpfung vor der Operation sich wirklich in besseren Überlebensraten niederschlägt; theoretisch sollte es bei den Patienten seltener Rückfälle und Tochtergeschwülste geben. 
Bestimmte andere Untersuchungen, bei denen neoadjuvante Hormontherapie und Operation kombiniert wurden, erbrachten zwar keine besseren Überlebensraten, aber die Patienten wurden lediglich über einen kurzen Zeitraum verfolgt. Derzeit laufen Studien mit ausgedehnterer hormoneller Vorbehandlung und längerer Nachbeobachtung. 
Zweifellos sind weitere Forschungen erforderlich: Es gilt, zum einen die Kombinationstherapien jeweils ausführlich gegenüber Operation und Bestrahlung allein zu prüfen, zum anderen die optimale Dosierung und die beste Dauer für die neoadjuvante wie die adjuvante Form zu finden. Gleichwohl haben die bisher zusammengetragenen Ergebnisse bereits zahlreiche Ärzte davon überzeugt, daß die Kombinationsbehandlung für viele Patienten, bei denen noch Heilungsaussicht besteht, einen Versuch wert ist. 
Der medikamentöse Ansatz dürfte für weitere Zwecke von Nutzen sein. Wie bereits erwähnt, könnte die als hochgradige intraepitheliale Neoplasie bezeichnete Gewebeanomalie der Prostata eine Krebsvorstufe sein. Eine neoadjuvante Behandlung vor der Operation verringert oder beseitigt, wie sich gezeigt hat, die Neoplasie in vielen Fällen; mit ihr wäre deshalb womöglich mancher Prostatatumor zu verhindern, obwohl nicht bekannt ist, ob eine Verminderung der Neoplasie tatsächlich mit einer Reduktion der Krebsfälle einhergeht. 
Leider haben wir keine wirklich guten Neuigkeiten für Männer mit Prostatakrebs, die bereits an Tochtergeschwülsten leiden. 
Die Hormontherapie kann zwar lebensverlängernd wirken, aber die Tumoren sprechen schließlich nicht mehr darauf an. Wissenschaftler hoffen, Medikamente entwickeln zu können, welche diese Resistenz durchbrechen – wenn erst deren molekulare Basis bekannt ist. In greifbarer Nähe ist immerhin schon ein Weg, der einen bedeutenden Nachteil der Hormontherapie beim metastasierenden Prostatakrebs behebt. 

 

bundesverband prostatakrebs selbsthilfe spektrumdw13      Sterblichkeit und Neben wirkungen bei den aufgelisteten Therapieformen sind im allgemeinen um so geringer, je jünger die Patienten, je günstiger die Stadien und je erfahrener die behandelnden Ärzte. Auch die unterstützende  medikamentöse Hormontherapie bei lokalisiertem Krebs hat gewöhnlich Nebenwirkungen, aber die  Probleme verschwinden oft  nach Absetzen der  Medikamente wieder. 

 

Wie erwähnt, fördern die gewöhnlich verordneten Superagonisten des Gonadotropin- Freisetzungshormons zunächst die Bildung von Testosteron und damit das Wachstum der Tumoren, was die Beschwerden verschlimmern kann. Ein Wirkstoff, der die Aktivität des Freisetzungshormons direkt blockiert, muß noch die letzten Testphasen am Men schen durchlaufen. Entwickelt wurde Abarelix – so der Name des Antagonisten – von einem von uns (Garnick) und seinen Kollegen bei der Firma Praecis Pharmaceuticals in Cambridge (Massa- chusetts) und anderen Unternehmen. Während viele Forscher sich bemühen, die bisherigen Methoden zum Nachweis und zur Bekämpfung von Prostatakrebs zu verbessern, versuchen andere, vollkommen neue therapeutische Ansätze zu entwickeln. Die meisten dieser künftigen Behandlungsformen sind als zweite Angriffslinie gedacht: Sie sollen eventuell im Körper verbliebene Krebszellen daran hindern, Metastasen zu bilden. Gelänge dies, würde die Sterblichkeit für Prostatakrebs mit Sicherheit dramatisch zurückgehen.
Eine der untersuchten Ideen verlangt keine Hochtechnologie: Es geht schlicht um Veränderungen der Ernährungsgewohnheiten, vor allem um eine Reduktion des Fettanteils. Es ist denkbar, daß eine solche Umstellung auch das Heranwachsen von Primärtumoren zu einer Größe verhindern könnte, die Beschwerden verursacht. 

Verheißungen einer Krebsdiät und anderer neuer Ansätze 

Bei epidemiologischen Untersuchungen beispielsweise wurden die Eßgewohnheiten von Bevölkerungsgruppen verglichen, die sich in ihren Prostatakrebsraten unterschieden. 
Die Ergebnisse zeigen, daß eine fettreiche Ernährung, vor allem wenn sie viel rotes Fleisch enthält, das Wachstum dieser Tumoren fördert. Hoher Fettkonsum steht bereits in dem üblen Ruf, Darmkrebs zu fördern, aber der Effekt ist den Indizien zufolge bei Prostatakrebs noch ausgeprägter. 
Ein nicht minder suggestives Bild ergibt sich bei den Mortalitätsraten im länderübergreifendem Vergleich (siehe Abbildung :) 

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Die USA und die westeuropäischen Nationen, die am meisten Fett konsumieren, weisen auch die höchsten Mortalitätsraten durch Prostatakrebs auf. Die Staaten am Rande des Pazifiks mit dem geringsten Verbrauch haben eine deutlich geringere Rate. 
Laborexperimente liefern noch überzeugendere Indizien für einen Zusammenhang zwischen Fettaufnahme und Prostatakrebs. 
Fair und seine Mitarbeiter am Sloan-Kettering-Krebszentrum haben menschliche Tumoren auf immunschwache Mäuse verpflanzt und die Tiere dann unterschiedlich gefüttert.
Das Ergebnis: 
Bei den Gruppen mit dem jeweils fettreichsten Futter wuchsen die Geschwulste am schnellsten. 
Ein weiterer Nahrungsbestandteil scheint Einfluß auf Prostatakrebs zu haben – diesmal als Wachstumshemmer: Sojaprotein, das in Japan in großen Mengen verzehrt wird. Es senkt die Menge an Testosteron, die im Blut zirkuliert und hemmt außerdem ein Enzym, das dieses Hormon in Zellen der Vorsteherdrüse in seine wirkungsvollere Form umwandelt. 
Manche Ergebnisse deuten darauf hin, daß auch Tomatenprodukte, Vitamin E und das Mineral Selen das Tumorwachstum hemmen können. 
Noch andere Nahrungsbestandteile werden darauf untersucht, ob sie möglicherweise zu Prostatakrebs beitragen oder vor ihm schützen können. Weitergehende Studien müssen nun zeigen, welchen Wert eine Umstellung der Ernährung sowie sie ergänzende Zusatzstoffe für Männer haben, bei denen eine Risiko für Prostatakrebs besteht oder ein Rückfall droht. Interessanterweise deuten Untersuchungen an Tieren darauf hin, daß Nahrungsbestandteile zwar die Neigung eines mikroskopisch kleinen Tumors, zu einer gefährlichen Masse heranzuwachsen, verstärken oder vermindern können, daß sie aber nicht die Prozesse beeinflus sen, die ursprünglich eine normale Zelle bösartig werden ließen. 
Dies mag unter anderem erklären, warum die Häufigkeit stummer mikroskopischer Krebsherde (ermittelt bei der Autopsie von Männern, die an anderen Ursachen als Prostatakrebs verstarben) praktisch weltweit gleich ist, während die Häufigkeit der diagnostizierten tastbaren Tumoren (die es geschafft haben, zu wachsen) sich von Region zu Region unterscheidet. 
Aus dem wachsenden Verständnis, wie sich Prostatakrebs entwickelt und zunehmend aggressiv wird, sind noch mehrere andere Ideen für systemische Therapien hervorgegangen. Sie befinden sich allerdings erst in den frühesten Stadien der Erforschung. 
So scheint eine Reihe von Genen und Proteinen beim Fortschreiten von Tumoren mitzuwirken. 
Ein Beispiel ist das erwähnte Protein Bcl-2. Pharmaka, die seine Wirkung unterbinden, testet man derzeit an Patienten, deren Tumoren einen hohen Gehalt an diesen Molekülen aufweisen. 
Wie Forschungen der letzten Jahre gezeigt haben, können die meisten, wenn nicht alle Tumoren nur dann zu einer größeren Masse heranwachsen, wenn sie sich eine eigene Blutversorgung sichern (siehe "Ausschaltung der Blutversorgung von Tumoren", Spektrum der Wis- senschaft, Spezial 5: Krebsmedizin, Seite 95). 
Wirkstoffe, die in einem Geschwulst die Bildung neuer Blutgefäße unterdrücken, werden bereits an vielen Krebspatienten erforscht, darunter auch an solchen mit Prostatakarzinom. Eine andere Chance bietet die Gentherapie, wenngleich voraussichtlich noch viele Jahre vergehen werden, bis dieser Ansatz perfektioniert ist. 
Bauanweisungen für letztlich zellgiftige Proteine in den Zellkern einzuschleusen, ist eine besonders faszinierende Idee sofern sich diese Gene so konstruieren ließen, daß sie nur in Prostatazellen anspringen. Dann entstünde ihr Produkt nur in der Vorsteherdrüse und in den Metastasen; andere Zellen blieben somit von toxischen Wirkungen verschont. 
Ebenfalls noch in den Kinderschuhen steckt die Erforschung von Krebsimpfstoffen, die das Immunsystem dazu bringen würden, bösartige Prostatazellen überall im Körper anzugreifen, ohne dabei Zellen anderer Herkunft zu schädigen. 
Das Abwehrsystem kann zwar Krebszellen attackieren, erkennt sie aber oft nicht von selbst. Denkbar ist der Einsatz solcher Impfstoffe sowohl primär vorbeugend bei Männern mit hohem Risiko für Prostatakrebs als auch zur sogenannten Sekundärprävention, um bei behandelten Patienten Rückfällen vorzubeugen. 
Die Entwicklung und Beurteilung derart gezielter Bekämpfungsmaßnahmen wird allerdings zweifellos noch viele Jahre beanspruchen.  
  

Termine

25. Juli 2019
Vortrag von Dr. med. R. Abdunnur, Chefarzt Urologie, Helios-Klinik Schwelm zum Thema „Harninkontinenz/Therapieoptionen nach OP/Bestrahlung“
19.30 Uhr
Veranstalter: SHG Wuppertal
Veranstaltungsort: Helios Klinikum Wuppertal, Heusner Str. 40, 42283 Wuppertal-Barmen, Im Konferenzzentrum (Eingang Torbogen, direkt am Haupteingang) 

 

6. August 2019
Vortrag von Fr. Dr. S. Kaminiorz, Chefärztin Klinik Innere Medizin zum Thema "Was Sie über Darmkrebs wissen sollten"
18.00 Uhr
Veranstaltungsort: Seminarraum der REHA-Klinik Bergmannsheil, Schernerweg 4, 45894 Gelsenkirchen-Buer (Haupteingang: Links durch die Lobby, dem langen Gang bis in den nächsten Gebäudetrakt folgen)
Veranstalter: SHG Gelsenkirchen-Buer

 

12. August 2019
Vortrag von Dr. S. Hennigs, Chefärztin der Radiologie des KKH Bottrop zum Thema „Bildgebende Verfahren beim Prostatakarzinom“
18 Uhr
Veranstalter: SHG Bottrop
Veranstaltungsort: Verwaltungsgebäude des Knappschaftskrankenhauses Bottrop, Alten Personalkantine, Osterfelder Str. 157, 46242 Bottrop (Gebäude hinter dem Krankenhaus, neben dem Reha-Zentrum prosper)

 

21. bis 22. August 2019
Therapieseminar der SHG BOttrop
Veranstalter: SHG Bottrop
Veranstaltungsort: „Die Wolfsburg“, Falkenweg 6, 45478 Mülheim a.d.Ruhr

 

29. August 2019
Vortrag von Priv.-Doz. Dr. med. Jochen Heß, stellvertretender Klinikdirektor, Urologie, Universitätsmklinikum Essen zum Thema „Erektile Dysfunktion und Inkontinenz"
19.30 Uhr
Veranstalter: SHG Wuppertal
Veranstaltungsort: Helios Klinikum Wuppertal, Heusner Str. 40, 42283 Wuppertal-Barmen, Im Konferenzzentrum (Eingang Torbogen, direkt am Haupteingang)

 

3. September 2019
Vortrag von Frau Jutta Heidl, Dipl. Sozialarbeit. Bergmannsheil zum Thema "Schwerbehindertengesetz
Antragstellung, Merkzeichen etc."
18.00 Uhr
Veranstaltungsort: Seminarraum der REHA-Klinik Bergmannsheil, Schernerweg 4, 45894 Gelsenkirchen-Buer (Haupteingang: Links durch die Lobby, dem langen Gang bis in den nächsten Gebäudetrakt folgen)
Veranstalter: SHG Gelsenkirchen-Buer

 

8. September 2019
Tag der Selbsthilfe im Kreis Gütersloh
13.00 bis 18.00 Uhr
Ort: Rietberg
Veranstalter: BIGS Gütersloh
Die SHG Gütersloh wird mit einem Infostand vertreten sein

 

9. September 2019
Gruppengespräch mit Facharzt M. Lünzmann, Urologe in Bottrop
18 Uhr
Veranstalter: SHG Bottrop
Veranstaltungsort: Verwaltungsgebäude des Knappschaftskrankenhauses Bottrop, Alten Personalkantine, Osterfelder Str. 157, 46242 Bottrop (Gebäude hinter dem Krankenhaus, neben dem Reha-Zentrum prosper)

 

13. September 2019
Vortrag von Prof. Dr. Arnulf Stenzel, Klinik für Urologie Uni Tübingen zum Thema „Stand derTherapie des katastrionsresistenten Prostatakarzinom“
Veranstaltungsort: Gesundheitszentrum Federsee-Bad Buchau
Die SHG Bad Buchau-Federsee wird mit einem Infostand vertreten sein

 

14. September 2019
Selbsthilfetag aller Neustädter Selbsthilfegruppen
11.00 bis 15.00 Uhr
Veranstaltungsort: Gemeindehaus der ev. Kirche
Veranstalter: Zusammenschluss Neustädter Selbsthilfegruppen und Kibis

 

 

19. September 2019
18. BKK Selbsthilfe-Tag im Rahmen der REHACare International in Düsseldorf
Weitere Informationen und Möglichkeit zur Anmeldung finden Sie hier

 

21. September 2019
Öffentliches Patientenforum im Rahmen der Herbsttagung des BPS-Regionalverbands Neue Bundesländer
Referenten und Themen: Dr. Hamza, Chefarzt der Klinik für Urologie und Andrologie am Klinikum St. Georg Leipzig: „Fortschritte bei der Behandlung urologischer Patienten am Klinikum St. Georg in Leipzig "; Dr. med. Töpfer, OA an der Klinik für Urologie und Andrologie: „Welche Anforderungen stellt der Antrag "Zertifiziertes Prostatakrebszentrum" an die Klinik für Urologie und Andrologie im Klinikum?; Dr. med. Schule, niedergelassener Urologe in Markleeberg/Leipzig: „Ambulanter Spezialärztlicher Verband (ASV ) in der Urologie-Fortschritt oder Stillstand?“
9.00 bis 12.00 Uhr
Veranstaltungsort: Klinikum St.Georg Leipzig, Delitzscher Str. 141, 04129 Leipzig
Veranstalter: BPS-Regionalverband Neue Bundesländer 

 

26. September 2019
„Allgemeine Sprechstunde“ von Johannes Wessel, Barmer
19.30 Uhr
Veranstalter: SHG Wuppertal
Veranstaltungsort: Helios Klinikum Wuppertal, Heusner Str. 40, 42283 Wuppertal-Barmen, Im Konferenzzentrum (Eingang Torbogen, direkt am Haupteingang) 

 

1. Oktober 2019
Vortrag von Dr. R. Haerting, Facharzt für Urologie zum Thema "Mein PSA-Wert steigt, (wieder)
was soll ich machen?"
18.00 Uhr
Veranstaltungsort: Seminarraum der REHA-Klinik Bergmannsheil, Schernerweg 4, 45894 Gelsenkirchen-Buer (Haupteingang: Links durch die Lobby, dem langen Gang bis in den nächsten Gebäudetrakt folgen)
Veranstalter: SHG Gelsenkirchen-Buer

 

26. Oktober 2019
Offene Krebskonferenz 2019 unter dem Motto „Miteinander reden – verstehen– gemeinsam handeln“
10.00 bis 16.00 Uhr
Veranstalter: Stiftung Deutsche Krebshilfe und Deutsche Krebsgesellschaft
Veranstaltungsort: Campus Westend, Frankfurt am Main
Weitere Informationen finden Sie hier

 

31. Oktober 2019
Vortrag von Bernd Troche, BPS-Landesverband NRW, zum Thema „Studien-Aussage über das Überleben bei Prostatakrebs“
19.30 Uhr
Veranstalter: SHG Wuppertal
Veranstaltungsort: Helios Klinikum Wuppertal, Heusner Str. 40, 42283 Wuppertal-Barmen, Im Konferenzzentrum (Eingang Torbogen, direkt am Haupteingang)

 

5. November 2019
Vortrag von Dr. T. Peiler, Facharzt für Urologie zum Thema "Personalisierte Therapie in der Urologie,
bezogen auf das Prostatakarzinom"
18.00 Uhr
Veranstaltungsort: Seminarraum der REHA-Klinik Bergmannsheil, Schernerweg 4, 45894 Gelsenkirchen-Buer (Haupteingang: Links durch die Lobby, dem langen Gang bis in den nächsten Gebäudetrakt folgen)
Veranstalter: SHG Gelsenkirchen-Buer

 

11. November 2019
Gruppengespräch mit Facharzt M. Lünzmann, Urologe in Bottrop
18 Uhr
Veranstalter: SHG Bottrop
Veranstaltungsort: Verwaltungsgebäude des Knappschaftskrankenhauses Bottrop, Alten Personalkantine, Osterfelder Str. 157, 46242 Bottrop (Gebäude hinter dem Krankenhaus, neben dem Reha-Zentrum prosper)

 

15. November 2019
Tanzen ist die beste Medizin mit Senioren – Tanzgruppe mit Claudia Bronner, Landesvorsitzende BW Seniorentanze.V.
Veranstaltungsort: Gesundheitszentrum Federsee-Bad Buchau
Die SHG Bad Buchau-Federsee wird mit einem Infostand vertreten sein

 

28. November 2019
Vortrag von Dr. med. J. Gleißner, MVZ/DGU Hofaue Wuppertal zum Thema „Bericht vom DGU-Kongress 2019“
19.30 Uhr
Veranstalter: SHG Wuppertal
Veranstaltungsort: Helios Klinikum Wuppertal, Heusner Str. 40, 42283 Wuppertal-Barmen, Im Konferenzzentrum (Eingang Torbogen, direkt am Haupteingang)

 

 

 

 







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