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Neu diagnostizierter Prostatakrebs - Das Abschätzen der Wahlmöglichkeiten (2/3)


Von Dr. Mark Scholz,
Prostate Oncology Specialists1

Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Mark Scholz übersetzt von
Jürg van Wijnkoop und Ralf-Rainer Damm
Redaktion Ralf-Rainer Damm

Hinweis: Den gesamten Artikel können Sie als PDF-Datei von KISP (www.prostatakrebse.de) herunterladen.


Teil zwei  

Einführung

Frisch diagnostizierter Prostatakrebs ist keine einzelne Erkrankung, sondern ein Spektrum an Erkrankungen, die von Varianten mit sehr niedrigem Risiko, die auf die Prostata beschränkt sind, bis zu einer hochgradigen Erkrankung reichen, die sich bereits außerhalb der Prostata ausgebreitet hat. Im ersten Teil dieser Artikelreihe wurde das Einstufen der Risikokategorie eingehend erläutert. Dieser Artikel (Teil zwei) definiert Behandlungsoptionen für Patienten im frühesten Stadium der Erkrankung, Patienten mit der Risikokategorie IA; das sind Patienten, bei denen das Risiko für ein mikroskopisches Streuen des Krebses zu Orten außerhalb der Prostata bei unter 10 % liegt. Teil drei wird sich mit Behandlungsoptionen für Patienten befassen, die höheren Risikokategorien zuzurechnen sind, d. h. solche mit einem Risiko von über 10 %, dass der Krebs mikroskopisch zu einer Stelle außerhalb der Prostata gestreut hat.  

Nebenwirkungen, nicht das Überleben

Patienten der Risikokategorie IA (RK-1A) haben eine so hohe Prostatakrebs-bezogene Überlebenswahrscheinlichkeit, dass es so gut wie unmöglich ist, zu behaupten, eine Behandlungsform werde einen Patienten länger leben lassen als jede andere. Ein gutes Beispiel dafür ist die Erfahrung der Drs. Blasko und Grimm aus einer Reihe von Seeds-Implantationen, bei der zwischen 1988 und 1990 125 Patienten radioaktive Seeds implantiert wurden [1]. Die Mehrheit der Männer in dieser Gruppe hatten eine RK-1AErkrankung, aber es gab auch eine beträchtliche Minderheit mit einer RK-1B-Erkrankung (RK-1B heißt, dass das Risiko für ein mikroskopisches Streuen zwischen 10 % und 25 % liegt). In dieser Studie hatten zehn Jahre nach der Implantation 15 % der Männer ein Rezidiv erlitten. Keiner dieser Männer, bei denen die Krankheit wieder aufgetreten war, war nach zehn Jahren an Prostatakrebs gestorben; Männer mit einer geringgradigen Erkrankung tendieren dazu, wenige Rezidive zu haben; die wenigen Personen, bei denen die Krankheit wieder aufgetreten ist, haben geringgradige, langsam wachsende Rezidive [2]. Selbst in den seltenen Fällen, bei denen Besorgnis auf eine schnell fortschreitende Erkrankung besteht, kann eine Hormonblockade mit sehr lange anhaltendem Ansprechen (>10 Jahre) eingeleitet werden [3].  

Bis jetzt gibt es für RK-1A-Patienten keinen nachweisbaren Unterschied im Überleben, gleichgültig, welche Behandlung gewählt wurde [4]. Dies soll nicht heißen, dass alle Behandlungsoptionen für alle Patienten gleich gut geeignet seien. Fragen wie die Nebenwirkungen einer Behandlung, das Alter, Beibehalten der sexuellen Fähigkeiten, bereits bestehende Prostataprobleme und persönliche Präferenzen haben bei der Entscheidungsfindung alle eine Bedeutung. Weil in diesem Prozess persönlichen Präferenzen eine große Bedeutung zukommt, müssen die Patienten selbst über alle Behandlungsalternativen gut informiert sein; schließlich kann nur der Patient selbst die seiner persönlichen Lebensweise gemäßen Faktoren und seine persönlichen Ziele bezüglich der Lebensqualität abwägen und dann seine abschließende Entscheidung über die für ihn am besten geeignete Behandlung fällen.  

Derzeit haben alle Behandlungsoptionen für den Prostatakrebs Nachteile. Um eine Analogie mit einem Einkaufsbummel zu benutzen: Nichts ist umsonst, man kann nur versuchen, das bestmögliche Geschäft zu machen. Gute Käufer stellen Preisvergleiche an, um die beste Qualität zum günstigsten Preis zu erlangen. Die Qualität einer Behandlung bezieht sich auf die Wahrscheinlichkeit, den Krebs unter Kontrolle zu bringen. Die Behandlung-”Kosten” beziehen sich auf Nebenwirkungen, insbesondere bleibende.  

Darum ist es das Ziel dieses Artikels, informativ und anschaulich zu sein, so dass Männer, die über eine Therapie für eine Erkrankung der Risikokategorie 1A nachdenken, in die Vor- und Nachteile von sieben der zur Auswahl stehenden möglichen Behandlungen eingeführt werden. Behandlungsoptionen für Männer, die in höhere Risikokategorien fallen, werden Gegenstand des Teils drei dieses Artikels sein.  

Die zu erörternden sieben Behandlungsoptionen sind:

  1. Hinausgezögerte Therapie (früher als "Watchful Waiting" bekannt)
  2. Androgendeprivationstherapie (ADT)
  3. Brachytherapie (Seeds)
  4. Operation (Radikale Prostatektomie)
  5. Intensitätsmodulierte Bestrahlung (IMRT)
  6. Kryotherapie (Kryo)
  7. Hochdosis-Strahlen-Monotherapie (HDR)

1. Hinausgezögerte Therapie

Den Krebs ohne Therapie unter Beobachtung zu halten war bei sehr alten Männern lange Zeit eine standardmäßige Vorgehensweise. Ein Vorteil des "Watchful Waiting" ist, dass ein Hinauszögern der Behandlung die Möglichkeit eröffnet, dass Verbesserungen mit künftigen Technologien möglicherweise zu wirkungsvolleren, weniger schädigenden Alternativen führen können. Es könnte folglich so aussehen, dass das Warten auf eine bessere Behandlung mit weniger Nebenwirkungen sinnvoll ist, wenn das Abwarten nicht zu riskant ist. Es gibt logische Gründe dafür, verzögerte Behandlung bei jüngeren Patienten mit gutem (RK-1A-) Risiko als sicher zu betrachten; man weiß, dass bei 30 % der allgemeinen Bevölkerung im Alter über 50 Prostatakrebs in geringem Umfang vorhanden ist [30, 31]. Bei der großen Mehrzahl ruht der Krebs für das ganze Leben. Moderne ultraschallüber- wachte Biopsietechniken entdecken immer mehr dieser niedriggradigen Varianten; zu häufig führt dies zu unnötiger Behandlung, die Männer dem Risiko der toxischen Wirkungen dieser Behandlungen aussetzt. 

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Studien an Männern mit geringgradiger Erkrankung zeigen, dass sie innerhalb von zehn Jahren nach der Diagnose selten nachweisbare Metastasen entwickeln, obwohl dies Studien an Männern waren, deren Erkrankung einer höheren Risikokategorie als 1A entsprach [5,6]. Neuere Studien zur hinausgezögerten Therapie zeigen an, dass eine sorgfältige Überwachung mit einem Eingreifen beim ersten Anzeichen einer Progression eine sichere Vorgehensweise sein könnte [7,8]. Gegenwärtig besteht die einzige Möglichkeit, diese progressionsfreien Männern herauszufinden darin, die Männer mit geringgradiger Erkrankung herauszusuchen und sie engmaschig zu beobachten, um zu sehen, welche von ihnen Anzeichen eines Tumorwachstums erkennen lassen. Wenn es keine Anzeichen für Wachstum gibt, dann besteht voraussichtlich keine Notwendigkeit für eine invasive Behandlung. 

Trotzdem sollten in Anbetracht der mit einer verzögerten Behandlung von aggressiveren Formen von Prostatakrebs verbundenen Risiken die Auswahlkriterien für eine hinausgezögerte Behandlung eng gefasst werden; es ist ein fundamentaler Fehler, einen hochgradigen Tumor irrtümlicherweise als niedriggradig anzusehen. Männer mit einer RK-IA-Erkrankung, bei denen eine der folgenden Bedingungen vorliegt, sind nicht die besten Kandidaten für eine hinausgezögerte Therapie: 

  1. Eine Erkrankung mit einer Gleason-Summe >6,
  2. mehr als eine Biopsiestanze positiv,
  3. mehr als 50 % Krebsbefall einer Stanze [9],
  4. eine über dem Normalbereich liegende saure Prostataphosphatase (PAP).

Potentielle Kandidaten für Watchful Waiting sollten auf eine fortgeschrittenere Erkrankung hin untersucht werden, die bei der ursprünglichen Biopsie nicht erkannt wurde. Bildgebende Techniken wie spektographisches endorektales MRI [10] oder hochauflösender Doppler-Farb-Ultraschall [11] können bei der Bestätigung hilfreich sein, dass der Krebs in der Tat klein ist. Nicht jeder mit einem guten Biopsie-Ergebnis hat eine kleinvolumige Erkrankung [12]. Bildgebende Verfahren können auch hilfreich sein, wenn sie zusammen mit dem PSA und digitaler rektaler Untersuchung verwendet werden, um auf Hinweise für eine Tumorprogression hin zu überwachen. Wenn bezüglich des Tumorstatus keine Eindeutigkeit besteht, kann eine erneute Biopsie in Betracht gezogen werden. Am Memorial Sloan Kettering Institute wurde ein neues Nomogramm entwickelt, das in der Lage zu sein scheint, das Vorhandensein eines kleinen, unbedeutenden Krebses mit 82-90prozentiger Genauigkeit vorherzusagen [37]. Dies könnte RK-IA-Patienten ein zusätzliches Werkzeug zur Entscheidung an die Hand geben, wann eine hinausgezögerte Behandlung eine vernünftige Option ist.  

Eine hinausgezögerte Therapie geht üblicherweise mit größeren Änderungen in der Ernährung einher. Eine Diät mit wenig Fett und wenig Zucker hilft dabei, den Krebs an einer Progression zu hindern. Ein hervorragendes Buch zum Thema Ernährung und Krebs ist das Werk von Verne Varona, Nature's Cancer Fighting Foods (Prentice Hall 6/2001, ISBN 0130170879). 

2. Androgendeprivationstherapie Traditionell bewahrt man sich die Androgendeprivationstherapie (ADT) für die fortgeschrittenen Prostatakrebsstadien auf, nachdem er in die Knochen metastasiert ist. Die Nutzen der ADT sind auch für lokalisierten Prostatakrebs dokumentiert worden [13,14]. Eine ADT induziert über einen Apoptose genannten Mechanismus Zelltod der Prostatakrebszellen. Apoptose heißt automatischer Zelltod (Zellselbstmord). Alle Zellen des Körpers enthalten Selbstmordgene, die unter bestimmten Umständen aktiviert werden können. Beispielsweise leben weiße Blutkörperchen, die Infektionen bekämpfen, nur etwa acht bis zehn Tage, bevor sie eine Apoptose initiieren, absterben und neuen, dynamischeren Platz machen, um den Kampf fortzuführen. Apoptose geschieht in Drüsenzellen der Prostata und Prostatakrebszellen, wenn die Androgen- (Testosteron-) Menge im Blutstrom unter ein bestimmtes Niveau fällt. 

Wird der Ausdruck "Androgendeprivationstherapie" im Zusammenhang mit Prostatakrebs benutzt, dann beschreibt er eine Behandlung, die die Aktivität des männlichen Hormons Testosteron verringern soll. Testosteron ist ein Hormon, das von den Hoden (und zu einem gewissen Grad den Nebennieren) in das Blut abgegeben wird. Testosteron verursacht die sekundären männlichen Geschlechtsmerkmale wie Muskel- und Haarwuchs, verstärkte Libido, und das Vergrößern der Geschlechtsdrüsen und -organe. Die Prostata existiert vor der Pubertät in einem rudimentären Zustand und würde sich ohne das kräftige Ansteigen des Testosteronspiegels im Blut, der in der 

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Pubertät eintritt, nicht entwickeln. Daher sind die Zellen der Prostatadrüse außerordentlich empfindlich gegenüber der Anwesenheit oder dem Fehlen von Testosteron im Blut. Diese Empfindlichkeit kann vorteilhaft als Therapie gegen Prostastakrebs genutzt werden, weil Prostastakrebszellen von der Prostastadrüse herstammen und sich den Bedarf an Testosteron für die Lebensfähigkeit erhalten haben. Diesen Bedarf an Testosteron gibt es nur bei Prostastakrebs, und er ist bei Prostatakrebs in frühen Stadien fast allgemein vorhanden. 

Der Umfang des Todes von Krebszellen durch ADT bei Prostatakrebs im Frühstadium ist üblicherweise dramatisch. In seltenen Fällen kann in chirurgisch entfernten Prostatadrüsen von Männern, die sich nach der ADT einer Operation unterzogen, überhaupt kein Krebs mehr festgestellt werden. Typischer ist eine drastische Verringerung der Anzahl an Krebszellen, aber keine vollkommene Eliminierung. Die Androgendeprivationstherapie scheint auch die Fähigkeit zu haben, einige Prostatakrebszellen in "Schlaf" zu versetzen. Insgesamt bedeutet dies, dass die Wirkung einer ADT auf unterschiedliche Zellen innerhalb eines Prostatakrebstumors variieren kann; viele der Krebszellen werden abgetötet, aber andere werden einfach am Wachsen gehindert. 

Moderne Medikationen zur Testosteronblockade wirken mittels dreier Primärmechanismen. LHRH-Agonisten wie Lupron (in Europa Enantone/Trenantone) oder Zoladex sind injizierbare Hormonanaloga, die das luteinisierende Hormon (LH) reduzieren und damit die Hoden veranlassen, die Testosteronproduktion einzustellen. Antiandrogene Blockadewirkstoffe wie Casodex, Flutamid und Nilutamid sind Medikationen in Tablettenform, die wirken, indem sie den Zugang zu den Androgenrezeptoren blockieren, die sich innerhalb der Krebszelle befinden. 5-alpha-Reduktasehemmer wie Proscar und Avodart blockieren die Umwandlung von Testosteron in Dihydrotestosteron, das eine viel potentere Form des Testosterons ist. Diese drei Klassen therapeutischer Wirkstoffe können entweder allein oder in Kombination eingesetzt werden. Die Vor- und Nachteile beim Verwenden dieser Wirkstoffe einzeln oder in Kombination bei einer Erkrankung im Frühstadium sind zu umfangreich, um sie in diesem kurzen Artikel darzulegen. Es soll hier genügen zu sagen, dass ein typisches Protokoll, das wir bei neu diagnostizierten Patienten anwenden, darin besteht, etwa ein Jahr lang ein Medikament aus jeder Klasse zu verabreichen. 

In unserer Praxis beenden wir eine ADT-Behandlung nach einem Jahr Therapie, ausgenommen eine weiterhin laufende Unterdrückungstherapie mit Proscar oder Avodart. Proscar und Avodart haben minimale Nebenwirkungen, und wir haben festgestellt, dass sie beim Hemmen des PSA-Anstiegs nach dem Beenden der ADT sehr wirkungsvoll sein können. Wir haben kürzlich die Ergebnisse des Einsatzes von Proscar in unserer Praxis ausgewertet und festgestellt, dass bei Männern, die mit Proscar behandelt wurden, Lupron im Mittel dreimal so lange abgesetzt bleiben konnte wie bei Männern, die kein Proscar nahmen. Ein Einwand, der bezüglich der Anwendung der ADT bei Patienten im Frühstadium immer wieder erhoben wird, ist das Potenzial für das Entwickeln einer Hormonresistenz. Studien zeigen, dass selbst dann, wenn die ADT Patienten einer höheren Risikogruppe als IA verabreicht wird, Hormonresistenz innerhalb von fünf Jahren nach Beginn der Behandlung sehr selten zu sein scheint [15, 16, 17].  

Nebenwirkungen der ADT sind üblich, können aber unter Kontrolle gehalten werden. Wenn die Behandlung erst einmal beendet ist, erholt sich der Testosteronspiegel wieder und die Nebenwirkungen klingen ab. Während ein Patient in Behandlung ist, müssen allerdings eine Anzahl potentieller Nebenwirkungen angesprochen und muss ihnen mit Medikamentation oder körperlicher Betätigung begegnet werden. 

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Eine Androgendeprivationstherapie kann für manche Patienten, die bezüglich der zu wählenden Art einer lokalen Therapie unentschlossen sind, ein erster Schritt sein. In der Anfangszeit der Behandlung können das Ansprechen des PSA-Wertes und die Erfahrung eines Patienten mit den Nebenwirkungen ein erstes Einschätzen der Wirksamkeit und Verträglichkeit der Behandlung erlauben. Wenn sich die Nebenwirkungen als unakzeptabel erweisen, kann die Therapie beendet werden. 

Lokale Therapien
Es gibt fünf allgemein gebräuchliche lokale Therapien für Prostatakrebs: Brachytherapie, Operation, intensitätsmodulierte Strahlentherapie IMRT), hochdosierte zeitweilige Seeds (HDR) und Kryotherapie. Der Ausdruck lokale Therapie bezeichnet eine Behandlung, die nur auf die Prostatadrüse wirkt. Solche Behandlungen sind bei Patienten der Risikokategorie IA sinnvoll, weil das Risiko, dass der Krebs außerhalb der Drüse ist, kleiner als 10 % ist. Der einzige Grund für ein Zögerlichsein mit diesen Alternativen bezieht sich auf ihr Potential zu permanenten Nebenwirkungen. 

Es gibt bei lokalen Therapien ein weiteres Bedenken, das betont werden muss. Eine gute lokale Prostata-Therapie, d. h. eine Therapie, die das Risiko für Nebenwirkungen soweit nur menschenmöglich minimiert, kann nur in ausgewählten herausragenden Zentren erlangt werden. Keine der hiervon ausgehenden angeführten Statistiken sind über dieses Gebot hinaus relevant. Es besteht sogar ein großer Qualitätsunterschied zwischen akademischen Ärzten an weltbekannten Institutionen. Dies bedeutet, dass es nicht ausreicht, zur besten Institution zu gehen; man muss den besten Arzt an der besten Institution suchen, wenn man die Ergebnisse der Statistiken erzielen will, die wir aufführen [19]. Die Qualität des Arztes entscheidet über das Ergebnis. 

3. Brachytherapie
Bei der Brachytherapie werden radioaktive "Seeds" in die Prostatadrüse implantiert. Diese Seeds, die über eine kurze, messbare Distanz Strahlung abgeben, können, wenn sie sauber platziert werden, dazu verwendet werden, die Gesamtstrahlendosis auf "krebstödliche Werte" zu erhöhen, ohne das umgebende Gewebe zu beeinträchtigen. Glücklicherweise ist die Prostatadrüse selbst kein lebenswichtiges Organ und kann geopfert werden (wenn dies auch trockene Orgasmen zur Folge hat). Massive Strahlendosen, die man sorgfältig auf die gesamte Prostata einwirken lässt, zerstören diese (und den in ihr befindlichen Krebs), verschonen aber die Blase und das Rektum, die sich in enger Nachbarschaft befinden. 

Die in den letzten 15 Jahren erzielten Fortschritte sind der wahre Grund dafür, dass die Brachytherapie in die vorderste Linie als eine führende Option für das Kontrollieren von lokalisiertem Prostatakrebs gekommen ist. Abbildung 2-2 illustriert, wie die moderne Technik implantierter radioaktiver Seeds einen gleich bleibenden Abstand und eine hohe Strahlendosis zustande bringt, die gleichmäßig über die Prostatadrüse verteilt ist. 

Die abgegebene Strahlendosis ist so intensiv, dass mit der Zeit die Prostatadrüse "verdampft" wird. Man geht davon aus, dass die äquivalente Strahlenmenge,

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die bei externer Bestrahlung verabreicht werden müsste, etwa 10.000 rad ist! Die zerstörerische Kraft dieser hochdosierten Bestrahlung wird durch eine digitale Prostatauntersuchung ein oder zwei Jahre nach der Behandlung gut demonstriert. Es kann keine Prostata gefühlt werden! 

Die einzige Nebenwirkung, die bei der Brachytherapie Sorge bereitet, ist eine Strahlenwirkung auf die Harnröhre, den kleinen Durchgang, durch den der Urin aus der Blase, durch die Prostata und aus dem Penis fließt. Die Harnröhre bekommt eine maximale Strahlung ab, weil sie sich mitten in der Prostata befindet. Die Strahlungswirkung auf die Harnröhre, Urethritis genannt, kann jedes der folgenden Symptome aufweisen: Harndrang, schmerzhaftes Urinieren, häufiges Urinieren, langsames Urinieren und gelegentlich vollständiger Harnverhalt, der das Einlegen eines Katheters zur Harnableitung erforderlich macht. Etwa zwei Drittel der mit Brachytherapie behandelten Männer haben kurzzeitige Urithritissymptome, die nach der Implantation einige Monate anhalten können [35, 36]. 

Kurzzeitige Symptome lassen sich ertragen. Größere Sorge bereiten die 5-10 % Männer, deren Symptome bis zu einem Jahr, und gelegentlich länger, andauern. Bestimmte Medikationen wie Flomax und Celebrex können diese Symptome verringern, aber nicht beseitigen. Männer mit einer größeren Prostata sowie Männer, die bereits vorher Harnwegssymptome hatten, weisen ein viel höheres Risiko auf. Es gibt allerdings keine Möglichkeit, genau vorherzusagen, wer Langzeiteffekte entwickeln wird. 

Eine weitere potentielle Nebenwirkung der Brachytherapie, tatsächlich aller Bestrahlungsarten, wird als "PSABump- Phänomen" bezeichnet. Der PSA-"Bump" ist ein verzögerter PSAAnstieg, der nach dem Ende der Bestrahlung auftritt. Obwohl man die genaue Ursache des PSA-"Bumps" nicht sicher kennt, nimmt man an, dass er von einer Reizung der verbleibenden Prostatadrüse durch die Bestrahlung herrührt. Der "Bump" folgt einem gutartigen klinischen Verlauf und verschwindet in der Regel innerhalb eines Jahres. Die Hauptgefahr des PSA- "Bumps" stellt sich ein, wenn Ärzte irrtümlich die Schlussfolgerung ziehen, dass das steigende PSA für wiederkehrende Krebs steht und beschließen, eine ADT zu beginnen, während tatsächlich kein Krebs vorliegt.  

4. Chirurgischer Eingriff
Der Vorteil, den ein chirurgischer Eingriff gegenüber anderen Behandlungsoptionen hat, ist die Möglichkeit, die Ausbreitung und den Grad des Krebses genau zu bestimmen. Nadelbiopsien liefern nur Stichproben des Krebses, während das chirurgische Entfernen der Drüse eine gründliche Untersuchung des gesamten Krebses gestattet. Ein Eingriff liefert Informationen über die Größe und die Aggressivität des Tumors, indem man nach dem Vorliegen oder Fehlen einer Invasion in oder durch die Kapsel der Prostata Ausschau hält. Durch das Untersuchen des vollständigen Tumors können Pathologen auch Gebiete einer hochgradigen Erkrankung entdecken, die bei einer zufälligen Nadelbiopsie nicht erkannt wurden. 

Die mittels eines chirurgischen Eingriffs verbesserte Information zur Einstufung kann beim Prozess der Wahl einer Behandlung neue Fragen aufwerfen. Bei einer kleinen Minderheit richtig beurteilter RK-IA-Patienten wird man nach dem Eingriff eine Erkrankung höheren Grades feststellen. Feststellungen wie positive Schnittränder oder Samenblasenbefall zeigen ein beträchtlich erhöhtes Risiko für ein zukünftiges Rezidiv an. Diese chirurgisch gewonnene Information kann für frühzeitige Entscheidungen zu weiterer Krebsbehandlung wertvoll sein, solange der Krebs sich noch in einem frühen Stadium befindet [14].  

Es ist schwierig, den Wert dieser qualitativ besseren Information über die Einstufung (Staging) zu beurteilen. Jüngere Studien haben gezeigt, dass Ungenauigkeiten bei der Biopsie durch gründlichere Biopsietechniken minimiert werden können [20]. Studien über bessere bildgebende Diagnoseverfahren mit Farb- Doppler-Ultraschall oder spektrographischem MRI verbessern auch das präoperative Staging. Selbst so ist klar, dass keine dieser Techniken an die Fähigkeit eines geübten Pathologen heranreicht, der die chirurgisch entfernte Drüse unter dem Mikroskop betrachtet. 

Der chirurgische Eingriff hat einige Nebenwirkungen, die sich von denen der anderen Behandlungsoptionen unterscheiden. Inkontinenz (Urinverlust) stellt sich nach einer Operation häufiger ein als bei anderen Behandlungen und tritt bei 5-8 % der Männer auf, die von Spitzenchirurgen behandelt wurden. Der Grad der Inkontinenz ist unterschiedlich, und viele Männer bekommen das Problem mit Vorlagen in den Griff. Schwere Fälle von Inkontinenz können mit dem Einpflanzen eines künstlichen Schließmuskels (Sphinkters) eine chirurgische Korrektur erforderlich machen, ein Eingriff, der, wenn er von qualifizierten Experten vorgenommen wird, im Allgemeinen erfolgreich ist. 

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Vernarbungen und ein Blockieren der Harnröhre scheinen ebenfalls in 5 % der Fälle aufzutreten. Dieses Problem spricht im Allgemeinen auf periodisches Dehnen der Harnröhre mit Dilatoren an, die durch das Ende des Penis eingeführt werden, aber gelegentlich entwickelt sich die Vernarbung zu einem hartnäckigen Problem, das zu Inkontinenz führen kann. Eine detaillierte Besprechung über die Radikale Prostatektomie erschien kürzlich in den Insights [21]. 

5. Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT)
Die intensitätsmodulierte Strahlentherapie ist die jüngste und am weitesten entwickelte verfügbare Form externer Bestrahlung [22]. Die IMRT ist eine externe Bestrahlung der dritten Generation und stellt den Höhepunkt eines Entwicklungsprozesses dar, der mit den alten Vier-Felder-Bestrahlungstechniken seinen Anfang nahm und sich später zur dreidimensionalen konformalen Bestrahlung der zweiten Generation fortentwickelte. Die IMRT stellt gegenüber diesen früheren Techniken einen Fortschritt dar, weil es mit ihr am besten gelingt, hohe, gleichmäßige Strahlendosen in die Prostata zu bringen und dabei die Blase und das Rektum auszusparen. 

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Die IMRT bringt dieses Kunststück fertig, indem sie die Intensität des Strahlenbündels über dessen Breite moduliert (siehe Abbildung 3). Diese Modulation ist erforderlich, weil die Prostata ein sphärisches Zielobjekt ist. Wenn man bestrahlt, benötigt der dickere, mittlere Teil der Prostata relativ höhere Strahlendosen, um die Drüse vollständig zu durchdringen, während die dünnere, äußere Partie der Drüse mit geringeren Strahlenmengen abgedeckt werden kann. Nur die IMRT kann die Strahlintensität modulieren, um diesen anatomischen Realitäten Rechnung zu tragen. 

Da die rückwärtige Wandung des Rektums sich so nahe der Prostata befindet, muss leider ein kleiner Teil des Rektums in das Strahlenfeld mit einbezogen werden. Das bedeutet, dass eine kleine Minderheit von Patienten eine Proktitis entwickelt, eine nichtheilende Strahlenverbrennung des Rektums. Allerdings hat die IMRT von allen mit einem Strahl arbeitenden Bestrahlungsarten die niedrigste Proktitis-Inzidenz [23]. Die Symptome einer Proktitis sind unterschiedlicher Art, können sich aber in Stuhldrang, Schmerzen, Blutungen und Inkontinenz äußern. Es gibt einige Medikationen, die die Symptome einer Proktitis mildern können, aber nichts heilt das Problem. Ernsthafte Probleme mit Blutungen können, wenn sie auftreten, im allgemeinen mit einer Lasertherapie unter Kontrolle gebracht werden. Männer, die eine Proktitis entwickeln, halten sich oft an eine strikte Diät, um Reizungen des Rektums so gering wie möglich zu halten. 

Auch über Urithritis wird jetzt häufiger berichtet, da die Strahlendosen auf über 8.000 rad erhöht worden sind. Bei Dosen um 7.800 rad, wie es im Jahr 2003 gemeinhin verabreicht wurde, ist die Inzidenz von länger anhaltender Urithritis sehr niedrig. Impotenz tritt mit einer ähnlichen Häufigkeit ein wie bei einer gut ausgeführten Operation oder bei Seeds. Impotenz kann um einige Jahre verzögert eintreten. 

Es können sich auch kurzzeitige Wirkungen der IMRT einstellen, die aber milder sind als die anderer Therapien. Es besteht für ein oder zwei Monate ein gewisses Risiko zu Harnwegs- und Rektumsreizungen. Das Energieniveau kann für den gleichen Zeitraum verringert sein. 

6. Kryotherapie
Die Kryotherapie hat sich für Männer mit einem Lokalrezidiv nach einer Bestrahlung zu einem bevorzugten Verfahren entwickelt, aber sie wird auch bei Männern mit einer neu diagnostizierten Erkrankung angewandt. Die Kryotherapie hat den Vorteil sowohl einer kurzen Verweildauer im Krankenhaus als auch den, ein Verfahren zu sein, das bei Bedarf wiederholt werden kann. Unter entweder Vollnarkose oder Spinalanästhesie durchgeführt, besteht die Krychirurgie selbst darin, dass die Drüse kontrolliert vereist wird, um sowohl die Prostatadrüse als auch den in ihr enthaltenen Krebs zu zerstören. Vier bis acht Kryosonden werden durch das Perinäum (die Hautpartie zwischen dem Rektum und dem Skrotum) eingeführt und ultraschallüberwacht zu vorgewählten Positionen in der Prostata vorgeschoben. Nachdem zum Schutz der Harnröhre eine Wärmeinrichtung platziert worden ist, beginnt der Gefrierprozess, indem man in den Sonden flüssiges Argon zirkulieren lässt, was zur Bildung eines Eisballs führt, der die gesamte Drüse umfasst. Zwei Gefrier- und Auftauzyklen stellen die Behandlung dar. Nach dem Entfernen der Sonden wird der Patient am darauffolgenden Vormittag mit einem Ballonkatheter entlassen, der zwei oder drei Wochen lang verweilen muss. 

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Die Komplikationen bei der Kryotherapie hängen vom Geschick des Kryotherapeuten ab. Im Jahr 2001 erschien ein Bericht von sechs prominenten Kryotherapeuten mit einer konservativen Einschätzung der häufigsten Nebenwirkungen [24]. Nach dieser Studie wurden 93 % der Männer impotent, 7,5 % inkontinent, 13 % benötigten eine transurethrale Resektion zum Entfernen toten Gewebes, und ein halbes Prozent hatten die gefürchtete Komplikation einer Fistelverbindung zwischen Blase und Rektum. Diese Studie überschätzt allerdings wahrscheinlich die heutigen Komplikationsraten, weil der Artikel Statistiken von Patienten mit einbezieht, die in den früheren Entwicklungsjahren der Kryotherapie behandelt worden waren. 

7. Monotherapie mit hochdosierter Bestrahlung (HDR)
Hochdosierte Bestrahlung, auch als zeitweilige Seeds bekannt, wird seit 1980 angewandt, wurde aber traditionell nur in Verbindung mit externer Bestrahlung angeboten [25]. Die HDR-Monotherapie ist ein neuer Ansatz, der zwei getrennte Implantate verwendet und dabei auf den Teil der externen Bestrahlung verzichtet. Dieser neuere Ansatz, Tandem-Implantat oder HDR-Monotherapie genannt, ist für Patienten der Risikokategorie IA eine attraktive Option, da er es vermeidet, wie bei der niedrig dosierten Bestrahlung die Beckenorgane einer Strahlenbelastung auszusetzen. 

Der theoretische Vorteil der HDR gegenüber der Brachytherapie ist, dass der die HDR durchführende Arzt in der Lage ist, im Verlauf der Behandlung die Strahlendosis zu beeinflussen. Das Argument zugunsten der HDR ist daher dessen Flexibilität beim Steuern der Dosierung und des Ortes der Bestrahlung. Theoretisch kann also versucht werden, die Strahlungsdosis von der Harnröhre fernzuhalten, der Struktur, die bei der hochdosierten, zeitweiligen Seeds-Bestrahlung am stärksten gefährdet ist.  

Bei der Prozedur selbst werden durch das Perinäum kleine Plastikröhren in die Prostata eingeführt. In die Röhren werden radioaktive Seeds ultrahoher radioaktiver Intensität (Iridium192) geschoben. Diese Seeds bleiben nur minutenweise vor Ort. Dieser Prozess wird in einem Zeitraum von 24 bis 36 Stunden dreimal wiederholt. Früher ließ man auf die Implantation routinemäßig noch fünf Wochen externer Bestrahlung folgen, und es gibt überzeugende Literatur über die Wirksamkeit dieses älteren Verfahrens beim Kontrollieren von Krebs. 

Das Tandem- oder Monotherapieverfahren setzt anstelle der externen Bestrahlung eine zweite Implantation ein, die eine Woche bis einen Monat später ausgeführt wird. Es gibt allerdings derzeit keine Studie, die definitiv nachweist, dass die HDR-Monotherapie das Risiko einer Urithritis verringert. Natürlich liest sich die Prozedur auf dem Papier gut und ist höchstwahrscheinlich bei RK-IA-Patienten auch wirksam. Trotzdem wurden noch keine Studien veröffentlicht, die die Wirksamkeit des neueren Verfahrens nachweisen. 

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Allgemeine Anmerkungen
Bei der Entscheidung für eine Behandlung ist das Alter ein wichtiger Faktor. Für sehr alte Männer genügt ohne weiteres ein Watchful Waiting, da es bei RK-IA-Patienten keine frühe Sterblichkeit gibt. Andererseits ist IMRT für sehr junge Männer vielleicht nicht die beste Option, weil es andere Behandlungsoptionen gibt, die es vermeiden, die Beckenorgane einer Bestrahlung auszusetzen. 

Die Eigenschaften der Prostata selbst können bestimmte Lokalbehandlungsoptionen weniger attraktiv machen; Männer mit sehr großen Prostatas, beträchtlichen Harnproblemen oder einem vorangegangenen Eingriff wegen einer gutartig vergrößerten Prostata riskieren bei der Brachytherapie größere Nebenwirkungen. Eine vergrößerte Prostata kann mit einer drei- bis sechsmonatigen ADT verkleinert werden, wenn einer Brachytherapie nachdrücklich der Vorzug gegeben wird, und die Nebenwirkungen der ADT sind geringer, wenn sie nur für drei bis sechs Monate verabreicht wird. Trotzdem können gelegentlich Langzeitwirkungen auf die Libido eintreten. 

Eine wirklich zutreffende Einstufung des Krebses ist für die Behandlung von Prostatakrebs von herausragender Bedeutung. Biopsietechniken [26], die Gleason- Einstufung und eine Bildgebung der Prostata können irreführend sein, wenn sie unsachgemäß durchgeführt werden. Mit einer nicht optimalen Einstufung riskiert man die Unterbehandlung einer hochgradigen Erkrankung. Wie schon ausgeführt, entscheidet die Qualität des Arztes über das Ergebnis. 

Zusammenfassung
Nach dem Betrachten der Vor- und Nachteile aller möglichen Behandlungsoptionen ziehen viele Männer logischerweise den Schluss, dass sie persönlich mehrere plausible Optionen haben. Relativ unbedeutende Fragen wie die, wie leicht eine Behandlung verabreicht werden kann, können sich im Zuge der Entscheidungsfindung für eine Behandlung als der wichtigste Faktor herausstellen. 

Es gäbe wenig Streit über eine Behandlung, wenn eine vollständig nicht-toxische Option existierte. Leider haben alle wirksamen Behandlungen einige negativen Aspekte, und keine einzige Behandlung sticht alle anderen als klar besser oder schlechter aus [27]. Weil es keine einzelne medizinisch bevorzugte Option gibt, verbleibt die Bürde der Wahl der Behandlung unvermeidlich beim Patienten [28,29].  

Literaturverweise zu Teil 2:

1. Grimm PD, Blasko JC, Sylvester JE, et al. 10-year biochemical (prostate-specific antigen) control of prostate cancer with 125I brachytherapy. Int. J. Radation Oncology Biol. Phys. Vol. 51:31-40, 2001.

2. Pruthi RS, Johnstone I, Ping T, et al. Prostatespecific antigen doubling times in patients who have failed radical prostatectomy: correlation with histologic characteristics of the primary cancer. Urology Vol. 49:737-742, 1997.

3. Moul J, McLeod G, et al. Assessment of biochemical disease free survival (DFS) in patients with hormonal therapy (HT) started for PSA-only recurrence following radical prostatectomy. AUA abstract #699, 2002.

4. Vicini Fa, Martinez A, hanks G, et al. An interinstitutional and interspecialty comparison of treatment outcome data for patients with prostate carcinoma based on predefined prognostic categories and minimum follow up. Cancer Vol. 95 No 10: 2126-35, 2002.

5. Chodak GW, Thisted RA, Gerber GS, et al. Results of conservative management of clinically localized prostate cancer. N Engl. J Med Vol. 330 No 4:242- 248, 1994.

6. D'Amico AV, Moul J, Carroll PR, et al. Cancerspecific mortality after surgery or radiation for patients with clinically localized prostate cancer managed during he prostate-specific antigen era. J Clin Oncol 21:2163-2172;2003.

7. Carter HB, Walsh PC, Landis P, et al. Expectant management of nonpalpable prostate cancer with curative intent: preliminary results. J Urol Vol. 167:1231-34,2002.

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1 Aus "PCRI Insights", Ausgaben Februar 2003, August 2003 und Februar 2004, herausgegeben vom Prostate Cancer Research Institute, 5777 W. Century Blvd., Suite 885, Los Angeles, CA 90045, USA.

2 4676 Admiralty Way, Suite 101, Marina del Rey, California 90292, USA, http://www.prostateoncology.com

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Termine

25. Juli 2019
Vortrag von Dr. med. R. Abdunnur, Chefarzt Urologie, Helios-Klinik Schwelm zum Thema „Harninkontinenz/Therapieoptionen nach OP/Bestrahlung“
19.30 Uhr
Veranstalter: SHG Wuppertal
Veranstaltungsort: Helios Klinikum Wuppertal, Heusner Str. 40, 42283 Wuppertal-Barmen, Im Konferenzzentrum (Eingang Torbogen, direkt am Haupteingang) 

 

6. August 2019
Vortrag von Fr. Dr. S. Kaminiorz, Chefärztin Klinik Innere Medizin zum Thema "Was Sie über Darmkrebs wissen sollten"
18.00 Uhr
Veranstaltungsort: Seminarraum der REHA-Klinik Bergmannsheil, Schernerweg 4, 45894 Gelsenkirchen-Buer (Haupteingang: Links durch die Lobby, dem langen Gang bis in den nächsten Gebäudetrakt folgen)
Veranstalter: SHG Gelsenkirchen-Buer

 

12. August 2019
Vortrag von Dr. S. Hennigs, Chefärztin der Radiologie des KKH Bottrop zum Thema „Bildgebende Verfahren beim Prostatakarzinom“
18 Uhr
Veranstalter: SHG Bottrop
Veranstaltungsort: Verwaltungsgebäude des Knappschaftskrankenhauses Bottrop, Alten Personalkantine, Osterfelder Str. 157, 46242 Bottrop (Gebäude hinter dem Krankenhaus, neben dem Reha-Zentrum prosper)

 

21. bis 22. August 2019
Therapieseminar der SHG BOttrop
Veranstalter: SHG Bottrop
Veranstaltungsort: „Die Wolfsburg“, Falkenweg 6, 45478 Mülheim a.d.Ruhr

 

29. August 2019
Vortrag von Priv.-Doz. Dr. med. Jochen Heß, stellvertretender Klinikdirektor, Urologie, Universitätsmklinikum Essen zum Thema „Erektile Dysfunktion und Inkontinenz"
19.30 Uhr
Veranstalter: SHG Wuppertal
Veranstaltungsort: Helios Klinikum Wuppertal, Heusner Str. 40, 42283 Wuppertal-Barmen, Im Konferenzzentrum (Eingang Torbogen, direkt am Haupteingang)

 

3. September 2019
Vortrag von Frau Jutta Heidl, Dipl. Sozialarbeit. Bergmannsheil zum Thema "Schwerbehindertengesetz
Antragstellung, Merkzeichen etc."
18.00 Uhr
Veranstaltungsort: Seminarraum der REHA-Klinik Bergmannsheil, Schernerweg 4, 45894 Gelsenkirchen-Buer (Haupteingang: Links durch die Lobby, dem langen Gang bis in den nächsten Gebäudetrakt folgen)
Veranstalter: SHG Gelsenkirchen-Buer

 

7. September 2019
Sonnenblumenfest der Sächsischen Krebsgesellschaft
ab 13.00 Uhr
Ort: Schlobigpark Zwickau
Veranstalter: Sächsische Krebsgesellschaft e. V.
Weitere Informationen finden Sie hier
Die SHG Zwickau wird mit einem Infostand vertreten sein

 

8. September 2019
Tag der Selbsthilfe im Kreis Gütersloh
13.00 bis 18.00 Uhr
Ort: Rietberg
Veranstalter: BIGS Gütersloh
Die SHG Gütersloh wird mit einem Infostand vertreten sein

 

9. September 2019
Gruppengespräch mit Facharzt M. Lünzmann, Urologe in Bottrop
18 Uhr
Veranstalter: SHG Bottrop
Veranstaltungsort: Verwaltungsgebäude des Knappschaftskrankenhauses Bottrop, Alten Personalkantine, Osterfelder Str. 157, 46242 Bottrop (Gebäude hinter dem Krankenhaus, neben dem Reha-Zentrum prosper)

 

13. September 2019
Vortrag von Prof. Dr. Arnulf Stenzel, Klinik für Urologie Uni Tübingen zum Thema „Stand derTherapie des katastrionsresistenten Prostatakarzinom“
Veranstaltungsort: Gesundheitszentrum Federsee-Bad Buchau
Die SHG Bad Buchau-Federsee wird mit einem Infostand vertreten sein

 

14. September 2019
Selbsthilfetag aller Neustädter Selbsthilfegruppen
11.00 bis 15.00 Uhr
Veranstaltungsort: Gemeindehaus der ev. Kirche
Veranstalter: Zusammenschluss Neustädter Selbsthilfegruppen und Kibis

 

 

19. September 2019
18. BKK Selbsthilfe-Tag im Rahmen der REHACare International in Düsseldorf
Weitere Informationen und Möglichkeit zur Anmeldung finden Sie hier

 

21. September 2019
Öffentliches Patientenforum im Rahmen der Herbsttagung des BPS-Regionalverbands Neue Bundesländer
Referenten und Themen: Dr. Hamza, Chefarzt der Klinik für Urologie und Andrologie am Klinikum St. Georg Leipzig: „Fortschritte bei der Behandlung urologischer Patienten am Klinikum St. Georg in Leipzig "; Dr. med. Töpfer, OA an der Klinik für Urologie und Andrologie: „Welche Anforderungen stellt der Antrag "Zertifiziertes Prostatakrebszentrum" an die Klinik für Urologie und Andrologie im Klinikum?; Dr. med. Schule, niedergelassener Urologe in Markleeberg/Leipzig: „Ambulanter Spezialärztlicher Verband (ASV ) in der Urologie-Fortschritt oder Stillstand?“
9.00 bis 12.00 Uhr
Veranstaltungsort: Klinikum St.Georg Leipzig, Delitzscher Str. 141, 04129 Leipzig
Veranstalter: BPS-Regionalverband Neue Bundesländer 

 

26. September 2019
„Allgemeine Sprechstunde“ von Johannes Wessel, Barmer
19.30 Uhr
Veranstalter: SHG Wuppertal
Veranstaltungsort: Helios Klinikum Wuppertal, Heusner Str. 40, 42283 Wuppertal-Barmen, Im Konferenzzentrum (Eingang Torbogen, direkt am Haupteingang) 

 

1. Oktober 2019
Vortrag von Dr. R. Haerting, Facharzt für Urologie zum Thema "Mein PSA-Wert steigt, (wieder)
was soll ich machen?"
18.00 Uhr
Veranstaltungsort: Seminarraum der REHA-Klinik Bergmannsheil, Schernerweg 4, 45894 Gelsenkirchen-Buer (Haupteingang: Links durch die Lobby, dem langen Gang bis in den nächsten Gebäudetrakt folgen)
Veranstalter: SHG Gelsenkirchen-Buer

 

26. Oktober 2019
Offene Krebskonferenz 2019 unter dem Motto „Miteinander reden – verstehen– gemeinsam handeln“
10.00 bis 16.00 Uhr
Veranstalter: Stiftung Deutsche Krebshilfe und Deutsche Krebsgesellschaft
Veranstaltungsort: Campus Westend, Frankfurt am Main
Weitere Informationen finden Sie hier

 

31. Oktober 2019
Vortrag von Bernd Troche, BPS-Landesverband NRW, zum Thema „Studien-Aussage über das Überleben bei Prostatakrebs“
19.30 Uhr
Veranstalter: SHG Wuppertal
Veranstaltungsort: Helios Klinikum Wuppertal, Heusner Str. 40, 42283 Wuppertal-Barmen, Im Konferenzzentrum (Eingang Torbogen, direkt am Haupteingang)

 

5. November 2019
Vortrag von Dr. T. Peiler, Facharzt für Urologie zum Thema "Personalisierte Therapie in der Urologie,
bezogen auf das Prostatakarzinom"
18.00 Uhr
Veranstaltungsort: Seminarraum der REHA-Klinik Bergmannsheil, Schernerweg 4, 45894 Gelsenkirchen-Buer (Haupteingang: Links durch die Lobby, dem langen Gang bis in den nächsten Gebäudetrakt folgen)
Veranstalter: SHG Gelsenkirchen-Buer

 

11. November 2019
Gruppengespräch mit Facharzt M. Lünzmann, Urologe in Bottrop
18 Uhr
Veranstalter: SHG Bottrop
Veranstaltungsort: Verwaltungsgebäude des Knappschaftskrankenhauses Bottrop, Alten Personalkantine, Osterfelder Str. 157, 46242 Bottrop (Gebäude hinter dem Krankenhaus, neben dem Reha-Zentrum prosper)

 

15. November 2019
Tanzen ist die beste Medizin mit Senioren – Tanzgruppe mit Claudia Bronner, Landesvorsitzende BW Seniorentanze.V.
Veranstaltungsort: Gesundheitszentrum Federsee-Bad Buchau
Die SHG Bad Buchau-Federsee wird mit einem Infostand vertreten sein

 

28. November 2019
Vortrag von Dr. med. J. Gleißner, MVZ/DGU Hofaue Wuppertal zum Thema „Bericht vom DGU-Kongress 2019“
19.30 Uhr
Veranstalter: SHG Wuppertal
Veranstaltungsort: Helios Klinikum Wuppertal, Heusner Str. 40, 42283 Wuppertal-Barmen, Im Konferenzzentrum (Eingang Torbogen, direkt am Haupteingang)

 

 

 

 







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